様式第1号（第2条関係）
死　亡　見　舞　金　請　求　書	
	認定番号		
（宛先）大阪府都市ボートレース企業団企業長	請求年月日　　　　　　　年　月　日	
大阪府都市ボートレース企業団職員公務災害等見舞金支給条例施行規程に基づき、下記の見舞金を請求します。	請求者の住所
氏　　　　名　　　　　　　　　　
死亡職員との続柄	
見　舞　金　の　種　類	死　　亡　　見　　舞　　金	
請　　求　　金　　額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
死　亡　職　員　に　関　す　る　事　項	（所属）

	見　舞　金　を　受　け　る　遺　族	氏　　名	続柄	住　　　　　　所	
						
	（氏名）

年　　月　　日生					
	（負傷又は発病年月日）

　　年　　月　　日					
	（死亡年月日）

　　年　　月　　日					
災害の概要		
添付書類名		
〔注意事項〕　この請求書には、次の書類を添付すること。
　(1)　地方公務員災害補償基金又はその他の公務災害補償の実施機関が行った公務災害又は通勤災害の認定通知の写し
　(2)　請求者と死亡職員との続柄を明らかにすることができる書類
　(3)　請求者と死亡職員との生計維持関係を明らかにすることができる書類