様式第2号（第2条関係）
障　害　見　舞　金　請　求　書	
	認定番号		
（宛先）大阪府都市ボートレース企業団企業長	請求年月日　　　　　　　年　月　日	
大阪府都市ボートレース企業団職員公務災害等見舞金支給条例施行規程に基づき、下記の見舞金を請求します。	請求者の住所
氏　　　　名　　　　　　　　　　
障害職員との続柄	
見　舞　金　の　種　類	障　　害　　見　　舞　　金	
請　　求　　金　　額	円	
障　害　職　員　に　関　す　る　事　項	（所属）

	（災害の概要）	
			
	（氏名）

年　　月　　日生		
	（傷病名）
		
	（負傷又は発病年月日）

　　年　　月　　日		
	（治癒又は症状固定年月日）

　　年　　月　　日		
障害の部位		
障害の等級		
添付書類名		
〔注意事項〕　この請求書には、地方公務員災害補償基金又はその他の公務災害補償の実施機関が行った障害補償の決定通知の写しを添付すること。